Solicitar Servicios

Si a usted o a un ser querido le han diagnosticado cáncer, nosotros podemos ayudar.

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Si completa este formulario en nombre de una persona con cáncer, proporcione el nombre, sexo, fecha de nacimiento, dirección y condado de residencia de la persona. Luego proporcione la información de la persona de contacto principal, ya sea la persona con cáncer o su cuidador.

Después de enviar este formulario, recibirá una llamada telefónica de Cancer Services, generalmente dentro de 1 a 2 días hábiles.

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Fecha de Nacimiento
Fecha del Diagnóstico

SI ESTA INFORMACIÓN FUE COMPLETADA POR ALGUIEN QUE NO SEA LA PERSONA CON CÁNCER:

¿La persona con cáncer sabe que Cancer Services se comunicarán con ellos?
¿Preferiría la persona con cáncer que se comunicara con un miembro del personal bilingüe que habla español con fluidez?